Что делать, если вас укусил клещ: новые рекомендации
Доказательная медицина рекомендует не сдавать клеща на анализ, с осторожностью принимать антибиотики и иммуноглобулины, наблюдать за симптомами в течение месяца. А лучше всего – прививаться от клещевого энцефалита.
Клещи были везде. Мы находили их ползающими по полу и на диване, снимали с себя, обнаруживали в одежде. Однажды, вернувшись из леса и полностью переодевшись, мы с мужем разложили в холле собаку и в четыре руки принялись вытаскивать из шерсти незванных гостей. Один, второй, третий… пятый… восьмой… Я принесла сковородку, пинцет и спички, и мы для скорости стали уничтожать клещей прямо на сковородке. Минут через сорок напряженной работы мы отпустили нашего клещеносца, как дети ласково прозвали пса, и сосчитали улов: на сковородке лежало более 30 обгоревших членистоногих.
Это не сценарий фильма ужасов – это рассказ о выходных, проведенных недавно в Калужской области.
Клещи – ежегодная весенне-летняя проблема, которая вызывает большое волнение. О современных подходах к профилактике болезней, которые переносят клещи, и о том, как действовать, если укус уже произошел, рассказывает Сергей Бутрий, педиатр, главный врач детской клиники «Рассвет». В своей работе он ориентируется на доказательную медицину, поэтому некоторые рекомендации могут показаться неожиданными и непривычными. Тем не менее, такова мировая практика.
Не только боррелиоз и клещевой энцефалит
– Верно ли мнение, что раньше клещей было меньше?
– Возможно, абсолютное количество клещей действительно растет, потому что в центральной России стало меньше сельскохозяйственных угодий, которые препятствовали миграции клещей и их чрезмерному распространению. Помимо увеличения их числа угроза состоит в том, что мигрируют штаммы, то есть теперь большее количество клещей заражается через животных. Клещ живет несколько лет, несколько раз за сезон кусает кого-то из теплокровных животных, и если среди них есть переносчики инфекции, то он этим заражается. Самому клещу это не вредно, но он передает инфекцию дальше через укусы.
А остальные болезни обычно широко не обсуждаются – во-первых, потому что они не такие сложные в плане течения – могут пройти самопроизвольно, и никто, включая укушенного, даже и не поймет, что он болел именно клещевой инфекцией (например, у него будет какой-то странный лимфаденит или что-то такое), во-вторых, они не так часто приводят к серьезным последствиям – смертям и осложнениям, а в-третьих, они не имеют типичных симптомов.
– Какими болезнями можно заразиться от клеща?
– Любыми трансмиссивными заболеваниями, то есть теми, которые переносятся с кровью и могут быть переданы через шприц, вплоть до туляремии и лихорадки скалистых гор.
Но обычно говорят о болезни Лайма-боррелиозе, потому что она имеет постконтактную профилактику, и о клещевом энцефалите, потому что он имеет доконтактную профилактику. Иногда заодно упоминают бабезиоз, эрлихиоз и некоторые другие. Теоретически ими тоже заразиться возможно, но хоть туляремия и опасное заболевание, но все-таки очень редкое, от нее есть прививка, и если будет где-то вспышка, мы можем вакцинировать людей и погасить ее (рутинно эта вакцинация не проводится).
Что касается заболевания, которого боятся все собаководы – пироплазмоза, тоже передающегося через укус клеща, то у человека врожденный иммунитет к действию бабезий, вызывающих пироплазмоз. У этих микроорганизмов нет возможности заражать наши клетки, поэтому, попадая в организм человека, они вызывают либо минимальную реакцию, не имеющую симптомов, либо не вызывают ничего. В принципе, бабезиозом человек болеет, но достаточно легко, и болезнь неплохо поддается лечению антибиотиками.
– Правда ли, что принесенный домой клещ может прожить до нескольких лет?
– Несколько лет – вряд ли. Он, конечно, долго может голодать – по-моему, в течение года, но для этого нужна влага и правильная температура, и он все время будет искать «корм». Но несколько лет – маловероятно.
– Может ли он благополучно пережить стирку одежды, к которой прицепился?
– Одежду стоит стирать только в горячей воде – холодную и даже теплую клещ может пережить. Осматривайте одежду после лесной прогулки – особенно швы, загибы, изнанку. На «лесной» одежде есть специальные «уловители» для клещей – если вы надевали клещевую куртку, возможно, обратили внимание, что там странно пришиты резиночки, которые прилегают к рукавам: они пришиты к сетке, потом сетка уходит внутрь, потом возвращается к манжете и только потом прикрепляется к куртке. Это сделано для того, чтобы клещ не мог ползти вниз. Когда он почувствовал добычу, тепло и запах и понял, что он на млекопитающем, он ползет только вверх, выбирая себе самую теплую точку, а если руки все время направлены вниз, то он вверх не попадет и в сеточке можно их найти. Имеет смысл как часть профилактики обработка одежды от клещей, но еще лучше – надевать в лес специальную защитную одежду, обработанную репеллентами.
Где искать клеща, как вынимать и что делать с ним после
– Где на себе и главное – на ребенке искать клеща?
– Вообще – везде, но чаще всего они выбирают нежные участки, где не сильно трет одежда и где теплее: подмышки, промежность, волосы. Но я находил их у себя на животе, например. Они редко залезают, как это показано в «Докторе Хаусе», в cкладки и естественные отверстия в теле, потому что им надо дышать, и если кожа смыкается с кожей, то они просто погибнут от отсутствия кислорода. Но вообще клещ может быть везде.
– Что делать с присосавшимся клещом?
– Присосавшегося клеща нужно как можно скорее убрать.
Не надо для этого ехать шесть часов на автобусе в травмпункт – нужно вынуть его любым способом, который позволяет подцепить клеща как можно ближе к коже и при этом не сдавливает ему тельце. Я люблю обычную нитку – делаю один узелок, подвожу эту нитку поближе к ротовому аппарату вровень с кожей, затягиваю еще один узелок и аккуратно перпендикулярно коже тяну. Если у меня под рукой есть пинцет с загнутыми узкими губками, то использую его.
Клещедер, который стал очень популярным, я не использую. Клещедер – это то же, что и гвоздодер, только маленький и пластмассовый. Я много раз видел, как этим прибором полностью размочаливают клеща и только потом приходят к врачу удалять. Но если клещ сильно напившийся, то клещедер тоже вариант, потому что тогда крючок уже не сможет соскочить и хорошо зацепится за тельце. Я не использую также и всякие ручки-лассо – нитка настолько же эффективна, бесплатна и ее можно везде найти.
– Насколько плохо, если часть клеща останется в коже?
– Если ротовой аппарат клеща оторвался и остался в коже, российские рекомендации предлагают расколупать его иглой, как занозу, и вытащить.
Западные – например, американские Centers of disease control and prevention (CDC, американские центры по контролю и профилактике заболеваний) говорят: оставьте его в покое, он неглубоко сидит, кожа сама его отторгнет, никакого риска в этом нет.
Я обычно родителям рекомендую поступить по западному стандарту.
– Сняли клеща, когда он ползал по ребенку, но еще не впился – надо ли что-то делать?
– Нет, конечно. Просто уничтожьте его, чтобы он точно больше ни на кого не заполз. Я советую нанизать клеща на иголку и поджечь спичкой. Если вы его давите пальцами, это сложнее, и теоретически на коже может остаться какое-то количество инфицированной жидкости, которую можно втереть, например, в глаза, поэтому надо после этого как минимум помыть с мылом руки.
– Сняли клеща, когда он присосался, но явно недавно (легко вытащили) – надо ли что-то делать?
– Никто не знает внятного ответа на этот вопрос. Скорее всего, он ничего не передал и риск минимальный, но формально мы должны отвечать, что правила всё те же: если он хоть немного прогрыз кожу, то мы уже не можем гарантировать, что он не заразил.
Не возите клеща на анализ, но будьте настороже в течение месяца
– Насколько опасна болезнь Лайма?
– На самом деле, если не упустить время, Лайм-боррелиоз неплохо лечится. Долго – 21 день заболевший должен принимать назначенный врачом антибиотик, и мы не так много инфекций лечим таким жестким методом, но если все правильно и вовремя сделать, то частота излечимости очень высока. Страшные последствия, которых все боятся, – артриты, кардиты и энцефалитные осложнения – будут, если не лечить заболевание или проигнорировать первые симптомы.
Вообще, если вас укусил клещ, то надо быть настороже. И если вы заболеваете хоть чем-нибудь, кроме явных соплей и кашля, то надо пойти к врачу и рассказать ему о том, что менее трех недель назад вас укусил клещ. Если с момента укуса прошел 21 день (по некоторым данным – месяц) и вы не почувствовали никакого недомогания, то забудьте про клеща. Но в этот месяц стоит быть начеку.
– Что предлагается делать, чтобы защитить ребенка и себя от Лайма-боррелиоза, если укусил клещ?
– Какое-то время назад существовала прививка, но сейчас она не производится – ни в России, ни в мире. Поэтому речь идет только о постконтактной профилактике.
В США рекомендуют удалить клеща и пропить однократную дозу доксициклина, в том числе детям до восьми лет (формально инструкция к данному препарату запрещает прием в этой возрастной группе, поэтому это так называемая рекомендация off-label. – Ред.). Но там есть определенные показания: если клещ – взрослая особь, потому что только взрослые особи могут заразить, так как уже кусали кого-то, кто является переносчиком инфекции; если клещ сосал больше 36 часов. В России и в Европе не смотрят на возраст клеща и время присасывания – это связано с другим типом наших иксодовых клещей: они могут передавать заболевание раньше.
Я не видел внятных рекомендаций по постконтактной профилактике в Европе – там засекают день укуса и следят за симптомами. В России есть постконтактная профилактика, и она странно описана: можно использовать амоксициллин десятидневным курсом (хотя мы не знаем, заразился человек или нет) или отдать клеща на анализ, и если клещ заражен, то пропить антибиотик.
Но здесь есть много нюансов.
Во-первых, клещ может быть зараженным и при этом не заразить человека. Во-вторых, клещ может показать отрицательный результат, а на самом деле он положительный – просто не сработал анализ. Наконец, результата анализа можно ждать до 5–7 дней, а после этого срока уже поздно будет начинать постконтактную профилактику от Лайма-боррелиоза. И так далее. Врачи между собой называют этот анализ «диспансеризация клещей». Никто, кроме русских, не опирается на анализ клеща. С точки зрения современных западных стандартов это выглядит довольно нелепо.
Я нахожу консенсус между этими рекомендациями и обычно советую делать так: если клещ укусил и он довольно крупный, более 3 мм, то лучше выпить одну таблетку доксициклина. Возить его на анализ не надо.
Кстати, в этом году я уже вытащил из себя двух присосавшихся клещей (просто ползающих даже не считал). При этом я не пил доксициклин ни разу. Во-первых, в обоих случаях клещи были маленькими и не были похожи на большие половозрелые особи. Во-вторых, я их довольно быстро вытащил – судя по всему, они ночью на мне обосновались, а утром я их обнаружил в душе. И в-третьих, я знаю, в какое место они меня укусили – оно на виду, и, если там пойдет мигрирующая эритема, я это сразу замечу. Если бы они присосались на спине или на ягодицах, то есть на том месте, куда я обычно не заглядываю, и я бы мог не заметить сыпь и упустить начало болезни – тогда бы я, наверное, выпил бы доксициклин. А так я наблюдаю за собой, у меня нет никаких симптомов, а от клещевого энцефалита я, разумеется, привит.
Иммуноглобулин для профилактики клещевого энцефалита не нужен. Наблюдайте за головной болью
– Клещевой энцефалит – это всегда серьезная опасность для здоровья и жизни?
– Энцефалит – это воспаление мозга, оно бывает очень разной этиологии, даже неинфекционное, а аутоиммунное. Если мы говорим о клещевом энцефалите, то есть карта, которая ежегодно обновляется, и там можно посмотреть, насколько высоки риски в том или ином регионе.
Клещевой энцефалит бывает трех видов: европейский, дальневосточный и западно-сибирский. Европейский легкий: по сравнению с дальневосточным он как ОРЗ, сибирский – средний по тяжести, а вот дальневосточный – это настоящий убийца: европейский подтип вируса дает смертность 1–2%, сибирский – 6–8%, а дальневосточный – 20%, местами доходила до 100%, но это скорее исключение.
– Есть ли «скорая помощь» от заражения клещевым энцефалитом при укусе?
– Российские рекомендации настаивают на том, чтобы для профилактики клещевого энцефалита после укуса вводить иммуноглобулин.
Но, во-первых, очень мало доказательств, что это помогает. Европейцы пробовали его использовать и отказались от этого из-за полной несостоятельности: с одинаковой частотой заболевали и те, кто получал иммуноглобулины, и те, кто не получал.
Во-вторых, это довольно дорогие препараты. Предполагается, что надо вводить 1 ампулу (1 мл) на 10 кг веса, то есть если это крупный мужчина весом 100 кг, ему нужно 10 ампул, а каждая из них стоит около 1000 рублей с небольшим. И это еще, кстати, надо найти, где есть столько ампул. А если речь идет о том, что клещ укусил путешественника (как это чаще всего бывает), то мы не можем ему помочь, потому что эти ампулы невозможно взять в поход – препарат должен храниться в холодильнике. В общем, игра не стоит свеч, даже если он чуть-чуть снижает риск.
Последняя позиция ВОЗ 2011 года по постконтактной профилактике клещевого энцефалита говорит примерно так: «Мы не рекомендуем использовать иммуноглобулин, но в России имеются какие-то данные, которые они нам не раскрыли, чтобы мы могли их изучить, и вроде как они считают, что можно попытаться защититься им от клещевого энцефалита; мы не знаем, как к этому относиться».
Я обычно рекомендую своим пациентам не вводить иммуноглобулин и относиться к нему как к непроверенному методу. Еще меньше впечатляют попытки предотвращать это арбидолом и прочими подобными средствами.
Поэтому если вы непривиты, то все, что вы делаете после укуса клеща в регионе, где распространен клещевой энцефалит, – это следите за головной болью. Могут быть и другие, гриппоподобные симптомы, но в первую очередь при этом заболевании очень сильно болит голова. Так что если есть такой симптом, и тем более если пошли судороги, изменения сознания – то это оно, и надо немедленно бежать к врачу. Инкубационный период составляет от 3 до 11 дней, так что, если в течение месяца после укуса ничего не случилось – выдыхаем и забываем.
– Есть ли практика вакцинации от клещевого энцефалита после укуса?
– Если клещ уже укусил, вакцинация бесполезна: клещевой энцефалит развивается гораздо быстрее, чем выработаются антитела от вакцины.
Прививаться от клещевого энцефалита стоит всем, не только туристам
– Какие в России есть прививки от клещевого энцефалита?
– Самая популярная и заслуженная в России вакцина – это «Клещ-Э-Вак», на втором месте «Энцевир», и дальше идут вакцины без имени (в России вакцина не всегда носит конкретное название и может называться просто «вакцина от клещевого энцефалита» производства разных заводов. – Ред.). Раньше еще были FSME-Immun и FSME-Immun junior для детей – это европейская вакцина, которая поставлялась в Россию, но уже лет семь ее нет, и вряд ли она вернется, как и Encepur.
Интуитивно я больше доверяю «Клещ-Э-Ваку», на втором месте «Энцевир» (чаще вызывает побочную реакцию), на третьем все остальные вакцины без имени (сухие и жидкие), но подтвердить эту точку зрения я не могу.
Российские вакцины защищают от всех трех штаммов, потому что созданы на самом жестком, дальневосточном, и, соответственно, содержит антигены ко всем.
– В каком случае делать прививку от клещевого энцефалита?
– Я рекомендую всегда. Но я не очень на этом настаиваю, если речь идет о московских городских жителях, и, наоборот, очень настаиваю, если известно, что люди поедут на Алтай в байдарочный поход или отправятся в Карелию. В южной Карелии клещей очень много, еще больше в Сибири – мне туристы рассказывали историю о том, как они проснулись утром, вроде уже рассвело, а в палатке темно, потому что клещи облепили ее снаружи. Конечно, если ехать в такие места (а их у нас в стране много), то привиться необходимо.
Когда меня спрашивают, делать или нет ребенку прививку от клещевого энцефалита, я обычно отвечаю так: национальный прививочный календарь – это суперважно, это обязательный прожиточный минимум, который должен быть у всех. На второе место я ставлю дополнительные вакцины, не входящие в календарь, но самые нужные (менингококковая и ветряночная), а на третьем месте стоят клещевой энцефалит и гепатит А.
И, конечно, эта прививка необходима всем, кто проживает в регионах с высоким риском.
Что касается взрослых, не живущих в эндемичных по клещевому энцефалиту районах, то туристы, отправляющиеся в Сибирь, Карелию, на Алтай и на Дальний восток, а также военные и лесные работники должны прививаться в обязательном порядке.
– Как делается прививка от клещевого энцефалита?
– Стандартная схема – первая доза вводится осенью, вторая весной, и на первое лето человек защищен. Третья доза вводится следующей весной и защищает на три года, а дальше надо делать раз в три года весной по одной прививке.
Но схем бесконечное количество. Например, в самых подверженных клещам регионах России на Дальнем Востоке делают две дозы в первый год, и дальше по одной в год или даже в полгода.
Если мы говорим о Европе, где «беззубые» штаммы, то там есть схемы, когда прививку делают трехкратно, а потом повторяют бустер по одной дозе раз в 10 лет.
Есть экстренная схема: если люди никогда не прививались и вдруг едут на Алтай через месяц, то мы им сегодня вводим первую дозу, через две недели – не раньше – вторую, и еще через две недели после второй дозы у человека будет полная защита.
В Москве и на юге клещи не так опасны, как в Карелии
– Как обстоят дела с клещевым энцефалитом в Москве и Московской области?
– Пару лет назад была забавная история, когда в московском парке нашли энцефалитного клеща, и поднялась паника, по масштабу совершенно не соответствующая объему риска. В Москве довольно безопасно, угроза есть, но совсем не такая, как в эндемичных регионах.
– Какие данные по клещевому энцефалиту в традиционных местах отдыха россиян: в Краснодарском крае, на Кавказе и в Турции?
– На юге другой тип клещей, там не иксодовые, а пещерные клещи, которые тоже переносят некоторые инфекции, но клещевой энцефалит – нет. Самые близкие для нас туристические направления с клещевым энцефалитом – это Карелия и Крым.
Иллюстрации Оксаны Романовой,
Милосердие.RU
